Банальная опечатка в течение двух месяцев была причиной переживаний матери и стресса для ребенка.
Счет на тысячи...
Когда у Ольги заболел двухгодовалый малыш, она, естественно, обратилась в поликлинику. Ей предложили сделать ребенку анализ на иммуноглобулин. Что это такое? Это уникальные молекулы, которые стоят на страже иммунитета человека. Они нейтрализуют вирусы, бактерии, токсины... И уникальны по своему действию, ведь на каждый вид вредного вещества в нашем организме появляется свой иммуноглобулин. Анализ на его содержание часто назначается больным бронхитом, астмой, дерматитами, пищевой аллергией и рядом других заболеваний.
Рисунок Владимира
Когда результаты, полученные в лаборатории Смолина, Ольга принесла в поликлинику, врач удивился. Вместо нормы в 20-60 на листке стояло четырехзначное число – 1576,00. И для Ольги и малыша настали два месяца тщательных обследований, чтобы можно было поставить точный диагноз. Ребенок так устал от медицинских экзекуций, что тетеньки в белом халате стала вызывать у него недетский ужас.
Участковый врач, по словам матери, назначил повторное исследование на иммуноглобулин и предложил снова сделать его, как и раньше, в лаборатории Смолина. Каково же было удивление матери, когда запятая на новой выписке с результатом анализа оказалась после второй цифры! Счет был уже не на тысячи – десятки. В норме! Неужели само собой прошло?!
Ольга со своим вопросом обратилась к руководителю лаборатории Ивану Смолину. Тот поднял по базе прежние анализы. Выяснилось, что и в первом исследовании запятая стоит после второй цифры — 15,76. Тут Ольга и показала ему предыдущую выписку, где запятая стоит после четвертой цифры. Как говорит женщина, Смолин аж побелел. Он не верил, что в его лаборатории с многолетним опытом выскочила такая ошибка.
Кто виноват?
Иван Владимирович Смолин от ошибки не открещивается.
- Мы разбирались, что произошло, - говорит он. - Наши компьютерщики сказали, что произошел сбой компьютерной системы, когда распечатывали анализ. В системе результаты были правильные.
- А никого не насторожил такой тысячный результат?
- В том-то и дело, - объясняет Иван Владимирович. - При аллергии показатели всегда высокие. Были и за пять тысяч, и за десять. Нас, то, что произошло, конечно, не оправдывает. Свою вину признали, перед женщиной извинились.
- Вы работаете с электронной базой, а может, нужно не открещиваться и от бумажного формата?
- В бумажном варианте ошибок еще больше. Проще проверить компьютерную базу, чем отслеживать человеческий фактор в самом журнале...
Конечно, компьютер порой дает сбой, глючит, зависает. Но мог ли сбой в компьютерной системе отразиться на местоположении запятой? Компьютерщики в редакции меня уверили, что подобного сбоя при распечатывании быть не может. Скорее всего, это механическая ошибка. Компьютер мог зависнуть в тот момент, когда вбивался результат, и запятая сместилась, но в таком случае оператор обязан был перепроверить запятую. Ведь цена ошибки – чье-то здоровье или даже жизнь. Это хорошо еще, что ребенка не начали лечить. Дотошные педиатр и инфекционист костанайской детской поликлиники №1 не спешили с диагнозом, хотели добиться ясной картины. Им теперь мама очень благодарна.
Доля ошибки
Иван Смолин считает, что стопроцентную точность может дать не всякий анализ. Все равно какая-то часть – сотая или тысячная – закладывается на долю ошибки. Ведь даже отцовство определяется с вероятностью в 99,99 процентов – не сто.
Есть «ложноотрицательные» и «ложноположительные» ошибки в лабораторной практике. «Ложноотрицательные» возникают, когда метод не определяет заболевание, которое существует. Такая ошибка возможна из-за недостаточной чувствительности метода. А может, недостаточно микроорганизмов для срабатывания методики или они вообще не попали в исследуемую пробу. При нарушении иммунитета такие ошибки возможны. А вот «ложноположительные» ошибки возникают, когда метод из-за своей, как говорят медики, «недостаточной специфичности» показывает наличие заболевания, которого на самом деле нет. Кроме того, существуют некоторые заболевания, такие, как системная красная волчанка, ревматоидный артрит и другие, которые могут внести ошибки в лабораторные методы.
В лаборатории уверяют, что подобной ошибки в их практике еще не было. Но может, просто никто не проверял? Как не оправдывай ошибки, в мире существует железная статистика. И она утверждает, что в семи-восьми случаях из десяти вина за ошибки в лаборатории лежит на человеке.